SPV02

BOLLO	

Al Comune di Varedo
Servizio Sportello Unico delle Imprese
Via Vittorio Emanuele II, 1
20814 VAREDO (MB)

 DOMANDA PER RILASCIO LICENZA 
□  TEMPORANEA    □ PERMANENTE 
SPETTACOLI VIAGGIANTI
ai sensi degli artt. 69 e 71 R.D. n. 773 del 18/06/1931 - T.U.L.P.S. e artt. 116, 124 e 125 R.D. n. 635/1940	

Il/la sottoscritto/a: ___________________
Luogo di nascita: ___________________ Prov. ___________________ Stato: ___________________ 
Data di nascita ___________________ Cittadinanza ___________________ Tel______________________
Residenza: Via, piazza, ecc. ___________________
Comune ___________________ Prov. ___________________ CAP. ___________________ C.F. ___________________ 
□ Titolare della Ditta individuale;
□ Legale rappresentante della Società: ___________________  avente sede legale in
___________________ P.IVA ___________________
e-mail ___________________
iscritto al Registro Imprese della CCIAA di ___________________ al n. ___________________
C H I E D E

Il rilascio della licenza □ temporanea □ permanente di cui agli articoli 69 e 71 del T.U.L.P.S. – R.D. 18 giugno 1931, n. 773
□ per dare spettacoli viaggianti con l'attrazione denominata: (specificare) 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
località					______	   via_______________________ per il periodo 
dal _______________ al _______________, comprensivo del periodo necessario per l’effettuazione delle operazioni di montaggio e smontaggio, con capienza complessiva della struttura di _______ (__________________________)
ed ampiezza dell'occupazione del suolo pubblico pari a mq. ________, di cui mq. ______ per l’attrazione e mq. _____ per i seguenti alloggi mobili, automezzi, carriaggi, ecc. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (indicare il numero, i dati identificativi e le dimensioni)

solo per i circhi: con la presenza dei seguenti animali: (specificare numero e tipologia degli stessi)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e in questo caso il direttore e il titolare del circo si impegnano ad osservare le condizioni di benessere degli animali, che prevedono quanto segue:
-	divieto di mettere in atto comportamenti lesivi nei confronti degli animali: percuoterli, sottoporli ad eccessivi sforzi, fatiche e rigori climatici inadatti alla specie;
-	divieto di addestrare gli animali ricorrendo a violenze fisiche o comportamentali;
-	divieto di detenere animali in ambienti non igenici o in spazi angusti;
-	obbligo di garantire la riproduzione, nonché la custodia , la salute e il benessere della prole;
-	obbligo di detenere gli animali in luoghi ove risultano protetti dalle intemperie;
-	divieto di convivenza tra animali che risultino essere incompatibili;
-	obbligo di provvedere ad un buon nutrimento ed fornitura dell’acqua per gli animali.

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) 

D I C H I A R A

□ di essere in possesso dei requisiti morali così come previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del T.UL.P.S. - R.D. 18.6.1931 n. 773;
□ che non sussistono nei suoi confronti cause di divieto o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere la licenza di pubblico spettacolo di cui all’art. 68-69 del TULPS, R.D. 18.6.1931 n. 773 previste dalla vigente normativa "antimafia" e di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti della società stessa e degli altri soggetti indicati all’art. 10 della Legge 31.5.1965 n. 575;
□ di (barrare la voce che interessa):
     avere figli, che per la loro età, non sono/sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
     aver adempiuto all’istruzione elementare dei propri figli;
     non avere figli;
□ di essere titolare di licenza per l’esercizio dell’attività dello spettacolo viaggiante su tutto il territorio nazionale n. _____ rilasciata il _____________ dal Sindaco del Comune di _________________________;
□  (solo in caso di utilizzo 
□  che:
 il locale e/o spazio in cui si intende svolgere l’attività è in possesso di agibilità ex art. 80 TULPS per pubblico spettacolo n. ______ del ____________; 
oppure
 poiché si tratta di un allestimento temporaneo che si ripete senza nulla modificare e per il quale la commissione comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo ha già concesso l’agibilità in data non anteriore a due anni (n.______ del ___________), per la manifestazione in oggetto verranno utilizzati gli stessi impianti, attrezzature e modalità di impiego di quelli autorizzati con la succitata agibilità e relazione tecnica allegata, nonché con le prescrizioni in essa imposte;
□ di nominare in qualità di RAPPRESENTANTE di cui all’art. 93 del T.U.L.P.S. n. 773/31 nell’esercizio dell’attività il Sig. _____________________________ nato a ________________ il _____________ e residente in _______________________ via _____________________ n. ____, che accetta l’incarico come risulta da dichiarazione allegata;
□ che nell'attività di spettacolo prendono/non prendono parte minori (cancellare la voce che non interessa);
□ di essere a conoscenza di quanto disposto dal vigente regolamento comunale sugli spettacoli viaggianti;
□ di impegnarsi:
·	a rispettare le norme igienico-sanitarie previste dalla normativa vigente;
·	a rispettare le norme in materia di somministrazione e vendita di bevande alcoliche e superalcoliche previste dalla normativa vigente;
·	a rispettare, nell’utilizzo di impianti di diffusione sonora, la normativa in materia di inquinamento acustico;
·	ad utilizzare nella pubblicità esclusivamente la denominazione indicata nella domanda e nella licenza d'esercizio (non è ammessa pubblicità ingannevole sia tramite affissione murale, cartellonistica, volantinaggio, diffusione a mezzo stampa e/o televisiva, ad esclusiva tutela del pubblico).

D I C H I A R A altresì di essere a conoscenza:

·	che in caso di variazioni di quanto dichiarato nella presente istanza dovrà essere data comunicazione al Comune;
·	che l’autorizzazione all’esercizio dell’attività potrà essere negata o sospesa qualora le autorità competenti denuncino il mancato rispetto delle dichiarazioni, fatte salve le sanzioni più gravi previste dalla legislazione in materia.

Per la sua validità la presente domanda deve essere corredata della seguente documentazione:

□  dichiarazione antimafia in caso di società  - allegato A;
□  dichiarazione del rappresentante di accettazione della nomina (allegato B);
□  copia della licenza art. 69 TULPS per l’esercizio dell’attività dello spettacolo viaggiante su tutto il territorio nazionale, rilasciata dal Sindaco del Comune di residenza, se diverso dal Comune di Varedo; 
□  copia della polizza di assicurazione di responsabilità civile verso terzi per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante che intende svolgere;
□  (solo in caso di utilizzo di area privata) documentazione attestante la disponibilità dell’area;
□  copia del collaudo annuale delle strutture dell’attrazione rilasciato da un tecnico abilitato;
□  copia atto di registrazione e attribuzione codice identificativo delle attrazioni;
□  copia della documentazione tecnica illustrativa e certificativa dell’attrazione;
□  dichiarazione inizio attività SIAE sede di ________________________  n. _________ rilasciata in data _________;
□  nel caso si impieghino minori: certificato di nascita dei minori che prendono parte all'attività, con annessa autorizzazione dell'Ispettorato Provinciale del Lavoro di Impiego di Minori;
□ solo per i circhi: 
·	planimetria quotata in scala nella quale dovrà essere distinta l’area, e la relativa dimensione, utilizzata per lo svolgimento dell’attività circense, dall’area, di cui altrettanto dovrà essere specificata la misura, necessaria per la sosta degli alloggi mobili, automezzi, carriaggi ecc.;
·	documentazione riguardante la descrizione della struttura, tipologia dei materiali usati, certificazioni impianti di riscaldamento ed elettrico, tipologia dell'impianto di scarico acque nere, attestazioni di idoneità per i componenti squadra antincendio, ecc.;
·	copia certificazione inerenti gli animali;
□ (in caso di subingresso) copia atto notarile debitamente repertoriato;
□ copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
□ copia del permesso di soggiorno per i cittadini non appartenenti all’Unione Europea, se residenti in Italia;
□ n. 1 marca da bollo per il rilascio della licenza.

Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati  personali raccolti saranno trattati, anche  con  strumenti  informatici,  esclusivamente  nell'ambito   del procedimento  per  il  quale  la  presente istanza viene resa.

li, ________________                                            FIRMA  ____________________________

ALLEGATO A

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)

Cognome___________________________________Nome______________________________
C.F. ë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë û
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ______________________Sesso:	M ë û   F ë û
Luogo di nascita:	Stato __________ Comune _____________________ Provincia _____
Residenza:Comune __________________________ Provincia _______ C.A.P.__________
Via ________________________________________ N._______ 
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11-12 e 92 del TULPS;
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.
	
DATA ..............................                                                             FIRMA ___________________________________	
Allegata copia documento di indentità (art. 38 del DPR 445/2000).            

Cognome___________________________________Nome______________________________
C.F. ë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë û
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ______________________Sesso:	M ë û   F ë û
Luogo di nascita:	Stato __________ Comune _____________________ Provincia _____
Residenza:Comune __________________________ Provincia _______ C.A.P.__________
Via ________________________________________ N._______ 
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11-12 e 92 del TULPS;
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.
	
DATA ..............................                                                             FIRMA ___________________________________	
Allegata copia documento di indentità (art. 38 del DPR 445/2000).            

Cognome___________________________________Nome______________________________
C.F. ë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë ûë û
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ______________________Sesso:	M ë û   F ë û
Luogo di nascita:	Stato __________ Comune _____________________ Provincia _____
Residenza:Comune __________________________ Provincia _______ C.A.P.__________
Via ________________________________________ N._______ 
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11-12 e 92 del TULPS;
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.
	
DATA ..............................                                                             FIRMA ___________________________________	
Allegata copia documento di indentità (art. 38 del DPR 445/2000).            
	
ALLEGATO B
ACCETTAZIONE NOMINA DI RAPPRESENTANTE

Il/La sottoscritt $rappresentante.cognome nato/a $rappresentante.ComuneDiNascita $rappresentante.ProvinciaDiNascita) 
il $rappresentante.DataDiNascita C.F $rappresentante.CodiceFiscale (Cittadinanza $rappresentante.Cittadinanza) 
residente a $rappresentante.ComuneDiResidenza ($rappresentante.ProvinciaDiResidenza), in via $rappresentante.IndirizzoVia
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445
D I C H I A R A
di accettare la nomina che mi è stata conferita dal Sig. _____________________________ al fine di rappresentarlo nell’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante indicata nella presente domanda.
§	che l’attività viene esercitata nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 8 e 93 del TULPS R.D. n.773/31;
§	che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge
    31.5.1965 n.575 (antimafia);
§	di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art.11 del TULPS);
§	di non  essere sottoposto a sorveglianza  speciale o a misura  di sicurezza  personale nonché  di non essere stato
   dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art.11 TULPS);
§	di  non  aver  riportato  condanna  per  delitti  contro  la  personalità  dello  Stato  o  contro  l’ordine  pubblico,  ovvero  per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di
    rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS);
§	di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per  giochi  d’azzardo,  o  per  delitti  commessi  in  stato  di  ubriachezza  o  per  contravvenzioni  concernenti  la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti;
§	di non avere in corso procedure concorsuali e/o fallimentari;
§	di  (barrare la voce che interessa):
     avere figli, che per la loro età, non sono/sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
     aver adempiuto all’istruzione elementare dei propri figli;
     non avere figli;
§	(se cittadino extracomunitario) di essere in possesso di permesso di soggiorno per ________________________________ (specificare il motivo del rilascio) ovvero di essere in possesso di carta di soggiorno per ______________________________ (specificare il motivo del rilascio) n.______________ rilasciato in data _____________ da ____________________________________, con validità fino al _________________;

Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati  personali raccolti saranno trattati,   anche   con   strumenti   informatici,   esclusivamente   nell'ambito   del   procedimento   per   il   quale   la   presente dichiarazione viene resa.
data , ______________________
                                                                                                                                      FIRMA
                                                                                                               _________________________________
                                                                                      
Allega: 
□ fotocopia del documento d’identita in corso di validità
□ fotocopia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno, se straniero, in corso di validità